Selasa, 22 Juni 2010

Penyakit Rongga Mulut

Severe Necrotizing Stomatitis dan Osteomyelitis Setelah Kemoterapi Leukemia Akut

Fa Santos,*MT Pochapski, GL Pilatti,* VA Kzlowzki Jr, * FAJ Goiris, * FC Groppo

ABSTRAK

Latar Belakang

Leukemia adalah suatu neoplasma maligna yang dikarakterestikkan dengan proliferasi klonal dari sel-sel darah putih dalam sumsum tulang. Meskipun meningkatnya jumlah sel darah putih, leukosit leukemia tidak berfungsi. Manifestasi oral yang timbul pada pasien-pasien leukemia mungkin berhubungan pada efek langsung dan tidak langsung dari kemoterapi imunosupresi.

Metode

Laporan kasus ini menggambarkan necrotizing stomatitis dan osteomiolitis pada maksila dan mandibula yang parah pada seorang pasien wanita muda setelah kemoterapi leukemia akut. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien mengalami gangguan gizi dengan kulit pucat, limfaneditis servikal, berulang kali demam dan sakit menyeluruh,. Pemeriksaan klinis intraoral ditemukan adanya halitosis, ulser multiple, stomatitis nekrosis dan osteomielitis yang berlokasi pada regio maksila dan mandibula. Stomatitis nekrosis dan osteomilelitis dirawat dengan pembuangan tanpa trauma dari jaringan yang nekrosis. Pasien menerima suatu protocol pencegahan harian yang terdiri atas perawatan oral hygiene, termasuk penyikatan dua kali tiap harinya, dan pembersihan mulut dengan suatu larutan khlorheksidin. Pasien dirawat dengan metronidazole dan amoksisilin secara sistemik selama 21 hari.

Hasil:

Selama rangkaian manajemen kondisi mulut pasien meningkat dengan beberapa re-epitelisasi tercatat. Meskipun, menyisahkan destruksi parah tulang alveolar yang jelas. 32 bulan setelah kehadiran dari gejala-gejala awal, pasien meninggal karena komplikasi-komplikasi yang berhubungan pada rekurensi leukemia (hemoragi, sepsis dan respiratory distress syndrome)

Kesimpulan:

Dental monitoring selama perawatan kanker penting sekali pada perawatan untuk menekankan kepentingan dari control plak gigi dan pertahanan dari kondisi kesehatan periodontal sepanjang perawatan medis.

Kata Kunci : Acute myeloid leukemia, kanker, oral ulcer, alveolar bone loss.

PENDAHULUAN

Leukemia adalah suatu neoplasma maligna yang karakteristikkan dengan proliferasi klonal dari sel-sel darah putih primitif dalam sumsum tulang. Meskipun suatu peningkatan jumlah sel darah putih, leukosit leukemia tidak berfungsi. Yang berakibat menurunnya fungsi sel darah putih, sel darah merah yang merespon terjadinya immunodefisiensi, anemia, dan trombositopenia, secara berturut-turut.

Leukemia dibagi lagi dalam bentuk kronis dan akut. Leukemia kronis secara relatif melibatkan diferensiasi leukosit yang baik, yang menimbulkan rangkaian serangan dan perjalanan yang lambat. Leukemia akut dikarakteristikkan dengan proliferasi yang tidak terkontrol dari sel-sel blast berdiferensiasi dengan jelek yang menunjukkan serangan cepat, agresif, dan menjadi fatal jika dibiarkan tidak dirawat. Manifestasi oral lebih umum pada leukemia akut.

Insiden dari leukemia di Negara amerika adalah 8 sampai 10 kasus baru per 100.000 orang tiap tahun, rata-rata berdistribusi antara bentuk akut dan kronis. Acute lymphoid leukemia (ALL) adalah yang paling sering ditemukan pada anak-anak, dimana acute myeloid leukemia (AML) adalah paling sering ditemukan pada orang dewasa. Pada populasi di Brasil. Diperkirakan insiden dari leukemia adalah 6,5 kasus baru per 100.000 0rang pada tahun 2008. di Australia, 1225 orang didiagnosa dengan AML pada tahun 2004. Seluruhnya, AML adalah suatu penyakit yang jarang yang dicatat 1,2 persen dari semua yang diagnosa kanker, pada rate 5,9 orang per 100.000 dari populasi.

Leukemia akut juga termanifestasi besar pada daerah kepala dan leher, dan penemuan oral mungkin memberikan diagnosa. Lesi-lesi oropharingeal adalah tanda awal pada 10 persen dari pasien leukemia akut. Trombositopenia menyebabkan ecchimosis labial dan lingual, mukosa petechiae, dan pendarahan gingival spontan. Kedua ulserasi dan pembengkakan ditemukan pada jaringan mukosa dan gingival adalah penemuan yang umum.

Komplikasi oral yang muncul pada pasien-pasien leukemia dapat dibagi dalam hubungannya pada penyakit maligna sendiri, dan hubungannya adalah efek langsung dan tidak langsung dari kemoterapi imunosupresif. Keparahan dan durasi stomatitis disebabkan oleh agen-agen kemoterapi telah ditunjukkan untuk dikorelasikan dengan sebelum keberadaan tingkat dari dental plak dan penyakit periodontal. Tindakan pencegahan seperti instruksi oral hygiene dan profilaksis dental mungkin mengurangi keparahan komplikasi-komplikasi oral.

Laporan kasus ini menggambarkan seorang pasien wanita muda yang ditunjukkan dengan necrotizing stomatitis parah dan tersebarluas pada maksila dan mandibula yang mengikuti perawatan kemoterapi leukemia akut.

GAMBARAN KASUS DAN HASIL

Seorang gadis berumur 15 tahun diserahkan pada bagian periodontologi (oktober 2004) dari Universitas Ponta Grossa state, Brazil, yang mengeluhkan malnutrisi, demam dan sakit gingival Karena necrotizing stomatitis parah. Pasien telah sedang menerima perawatan kemoterapi leukemia mieloblastik akut. Aturan pertahanan kemoterapi terdiri atas administrasi oral dari mercaptopurine, methotrexate dan prednisone selama 9 bulan sebelum pemberian.

Selama pemeriksaan klinis, pasien didapatkan pucat, gangguan gizi, dengan limfaneditis servikal dan gejala sakit umum. Pemeriksaan klinis intra-oral ditemukan adanya ulser, dengan nekrosis yang luas, dihubungkan dengan pseudomembran yang menutup tulang alveolar di beberapa tempat, berlokasi pada palatum keras, mukosa maksila dan mandibula, dan tulang. Pasien memiliki plak luas dan menyebar, pembukaan mulut yang terbatas dan halitosis. (gambar 1).

Profil hematologi selama fase kemoterapi pertahanan ditunjukkan pada table 1. jumlah darah lengkap dinyatakan menurunnya sedikit sel-sel darah putih dan sel-sel darah merah dengan kadar hemoglobin yang rendah dan jumlah platelet yang normal. Jumlah perbedaan leukosit termasuk 7% limfosit, 5% myeloblast, 6% metamyeloblas pada pemeriksaan pertama. Selama fase pertahanan, semua penemuan hematologi dalam nilai yang normal. Data laboratorium mengarahkan penyakit sistemik lain dan infeksi yang dapat menuju pada kondisi oral.


Gambar 1. Fotografi klinis kasus pada pemeriksaan pertama mulut. Catatan:

jaringan nekrosis parah di atas maksila dan mandibula

Stomatitis nekrosis dirawat secara lokal dengan pembuangan secara attraumatik dari jaringan nekrotik superficial menggunakan hydrogen peroksida 2%. Pasien menerima suatu instruksi pencegahan harian yang terdiri atas perawatan oral hygiene, yang termasuk menyikat gigi dua kali sehari yang dibimbing oleh orang tuanya dan membersihkan mulut dengan suatu larutan chlorheksidine non-alkohol 0,12%. Perawatan sistemik terdiri atas pemberian metronidazole (400 mg, 4 kali sehari secara oral) dan amoksisilin (500 mg, 4 kali sehari secara oral) untuk 12 hari.

Setelah itu, profilaksis oral dan instruksi oral hygiene diberikan. Sebagai tambahan, aplikasi topikal dari gel fluoride 1,23% diberikan 3 kali seminggu di klinik gigi dengan tanpa instrumentasi subgingiva periodontal. Selama perawatan, beberapa gigi hilang dan suatu splinting pada gigi incisivus bawah diberikan untuk alasan estetik. Pada perawatan untuk mempertinggi re-epitalisasi, nekrosis tulang dibuang secara parsial menggunakan tang rongeur dan bur round diamond dengan handpiece berkecepatan tinggi dengan irigasi air. Anestesi tidak diberikan pada prosedur ini (gambar 2).

Setelah 12 bulan (oktober 2005) perawatan, pemeriksaan radiografi menyatakan hilangnya tulang alveolar yang parah. Penemuan lainnya terdiri atas hilangnya lamina dura, trabekula tulang abnormal dan radiolusen sekitar gigi molar tiga yang tidak erupsi (gambar 3). 32 bulan setelah gejala pertama (September 2006), pasien meninggal karena komplikasi-komplikasi berhubungan rekurensi leukemia (hemoragi, sepsis dan respiratory distress syndrome)

DISKUSI

Agen kemoterapi digunakan untuk perawatan leukemia mungkin secara langsung atau secara tidak langsung menyebabkan stomatotoksis. Paling banyak obat sitotoksik adalah myelosupresi, yang meningkatkan kerentanan terhadap bakteri, jamur dan infeksi viral dari pasien yang sudah lemah. Obat-obat sitotoksik dan radiasi mungkin juga mengurangi jumlah neutrofil, yang menunjukkan opportunistik mikroba untuk menginfeksi lesi-lesi oral dengan mudah. Infeksi sekunder yang mungkin serius atau dengan konsekuensi yang rata-rata fatal. Ulserasi kemungkinan disebabkan oleh agen kemoterapi yang berhadapan dengan metabolisme folat (methorexate). Prednisone dan mercaptopurine, sebagai obat immunosupresif, mungkin meningkatkan kesempatan terjadinya infeksi.


Gambar 2: Perubahan penampilan gingival setelah perawatan kimia dan mekanik:

18 bulan setelah perawatan terus-menerus


Gambar 3: Radiografi panoramic yang menunjukkan hilangnya tulang periodontal yang

parah dari gigi premolar dan molar. Catatan: sequester tulang sekitar gigi

kaninus kanan bawah

Table 1. Penemuan Hematologi selama fase pertahanan

1 maret 2004 23 mei 2005 11 april 2006 Reference range

Sel darah merah 3,75x106/µL 3,65x106/µL 2,81x106//µ L 3,90-5,90 106//µ L

Hemoglobin 10,3g/dL 12,4g/dL 10,6g/dL 12-16g/dL

Volum Globuler 30,8% 36,9% 30,4% 35,6-48,6%

Rata-rata volum corpuscular 82,0 fL 101,1 fL 108,2 fL 82-92 fL

Rata-rata Hb corpuscular 27,5 pg 34,0 pg 37,7 pg 27-31 pg

Rata-rata konsentrasi Hb corpuskuler 33,4 g/dL 33,6 g/dL 34,9g/dL 32,9-36,0g/dL

Jumlah sel dearah putih 5,400/µL 3,900µ/L 3,500/µL 4,500-13,500/µL

Eosinofil 0% 0% 4% 1-4%

Basofil 2% 0% 0% 0-1%

Limfosit 7% 27% 29% 32-44%

Monosit 3% 3% 5% 4-8%

Myeloblast 5% 0% 0% 0%

Metamyeloblast 6% 0% 0% 0-1%

Rods 6% 1% 5% 3-6%

Segemen 71% 69% 57% 43-53%

Neutrofil 88% 70% 62% 46-60%

Platelet 16x104/µL 42,9x104 /µL 25,4x104 /µL 15-44x104/µL

Ada beberapa kelompok laporan dokumentasi dari ulserasi mukosa mulut dengan pencahayaan tulang yang mengikuti perawatan kemoterapi. Ketika pasien ini diserahkan ke klinik gigi, dia berada pada fase pertahanan perawatan dari leukemia akut. Selama pemeriksaan fisik, dia mengalami gangguan gizi, dengan limfaneditis servikal, dan melaporkan berulang kali demam dan sakit umum. Suatu plak luas yang menyebar, pembukaan mulut yang terbatas dan halitosis diamati. Pemeriksaan klinis intra-oral menunjukkan beberepa ulser, dengan peluasan nekrosis, berhubungan dengan pseudomembran yang menutupi tulang alveolar. Nekrosis jaringan superficial dan pseudomembran dibuang secara lembut dengan gauze dan hydrogen peroksida 2% pada masing-masing pengangkatan.. ini menunjukkan dengan baik bawah hydrogen peroksida dapat merusak DNA dengan pembentukan lanjut dari sepsis oksigen reaktif, khususnya radikal hydroksil ketika terdapat metal. Kemudian hydrogen peroksida dipilih untuk mengeliminasi mikroorganisme. Sebagai tambahan, tulang maksila dan mandibula dibersihkan secara lembut dengan debridemen.

Suatu variasi dari substansi kimia telah digunakan untuk pencegahan dan perawatan dari kemoterapi termasuk komplikasi oral. Contohnya chlorhexidine, povidone iodine dan larutan saline (NaCl 0,9%). Pembersih mulut chlorhexidine telah digunakan secara luas untuk maksud tersebut karena dikenal dengan baik aktivitas antimikrobanya sebagai suatu agen profilaktis topikal untuk melawan mukositis oral.

Pada laporan kasus kami, pasien dibersihkan dua kali sehari selama 1 menit dengan 10 ml chlorhexidine glukonat 0,12% untuk mengontrol pembentukan biofilm secara kimia selama semua fase perawatan. Pembersihan mulut dua kali sehari dengan suatu larutan chlorhexidine 0,12% telah ditunjukkan mengurangi komplikasi oral selama kemoterapi.

Keputusan untuk menggunakan metronidazole ditambahkan amoksisilin pada penyajian kasus didasarkan atas studi sebelumnya. Faktanya, kombinasi dari kedua antibiotik diharapkan memberikan antimikroba yang adekuat melawan gram negative bacilli dan spirochetes, yang dideteksi pada penyakit periodontal nekrosis.

Status kesehatan anak yang menjadi korban dari leukemia atau kanker lainnya secara umum kurang. Mereka sebaiknya dipertimbagkan sebagai pasien yang beresiko tinggi pada komplikasi oral, suatu situasi yang membutuhkan kedua tim pengobatan dan dental. Pada beberapa kasus, pasien menjalani kemoterapi sitotoksik menampakkan komplikasi oral selama dan setelah perawatan meskipun mengawasi oral hygiene dan pemeberian antimikroba konvensional. Meskipun, hubungan penyakit oral dan kemoterapi dapat dikurangi secara dramatis jika profilaksis oral diberikan pada hubungan dengan kemoterapi. Pada kasus ini, kondisi yang parah diobservasi kemungkinan karena suatu hubungan antara sistemik (agen kemoterapi dan gangguan gizi ) dan faktor lokal (oral hygiene rendah)

Selama perawatan kanker pasien butuh untuk dimonitor secara teliti oleh dokter gigi untuk menegaskan pentingnya kontrol plak dan pertahanan kondisi kesehatan periodontal keseluruhan perawatan pengobatan. Beberapa abnormalitas oral yang tidak diterangkan seperti stomatitis nekrosis atau destruksi periodontal yang cepat, sebagai pengamatan pada kasus ini, sebaiknya diserahkan segera pada tim dental untuk pendekatan perawatan yang adekuat. Peringatan khusus harus dipertimbangkan pada pasien dengan neutropenia, dan instrumentasi periodontal sebaiknya dihindari. Perawatan kanker utama harus mengetahui kepentingan dari perawatan kesehatan oral yang menjalani kemoterapi.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar